Tumores de Adrenal em Santo André: Quando Investigar e Quando Operar

As glândulas adrenais (ou suprarrenais) são duas estruturas pequenas, situadas acima de cada rim, responsáveis por hormônios essenciais: cortisol, aldosterona, adrenalina e noradrenalina, além de androgênios. Nódulos nessas glândulas são encontrados em cerca de 3% a 5% das tomografias de abdome feitas por outros motivos — proporção que cresce com a idade. A maioria é benigna e não produz hormônio em excesso. Mas cada caso precisa responder a duas perguntas objetivas, e é isso que define a conduta.

O Dr. Ricardo H. De Rizzo (CRM 193042-SP | RQE 135640), urologista e andrologista, conduz a investigação de nódulos adrenais em conjunto com a endocrinologia, definindo quais lesões apenas acompanhar e quais têm indicação cirúrgica.

As duas perguntas que orientam toda a avaliação

1. O nódulo é funcionante? Ou seja: está produzindo hormônio em excesso? Mesmo lesões pequenas podem causar hipertensão de difícil controle, diabetes, osteoporose e arritmias.

2. O nódulo é maligno? A maioria não é — mas o tamanho, a densidade na tomografia e o padrão de eliminação do contraste ajudam a estimar esse risco com boa precisão.

Todo o restante da investigação existe para responder a essas duas perguntas.

Investigação hormonal

• Teste de supressão com 1 mg de dexametasona: pesquisa de secreção autônoma de cortisol. Recomendado para praticamente todos os pacientes com nódulo adrenal, mesmo sem sintomas evidentes
• Metanefrinas plasmáticas livres ou urinárias fracionadas: pesquisa de feocromocitoma. É um exame indispensável antes de qualquer cirurgia — operar um feocromocitoma não diagnosticado pode desencadear uma crise hipertensiva grave no intraoperatório
• Relação aldosterona/renina: indicada quando há hipertensão arterial ou potássio baixo
• Androgênios e 17-OH-progesterona: quando há sinais de virilização ou suspeita de carcinoma adrenocortical

Quadros clínicos que podem estar por trás do nódulo

• Síndrome de Cushing: ganho de peso central, face arredondada, estrias violáceas largas, fraqueza muscular, diabetes de início recente, hipertensão e osteoporose precoce
• Hiperaldosteronismo primário: hipertensão de difícil controle, frequentemente com três ou mais medicações, associada a potássio baixo, câimbras e fraqueza. É uma das poucas causas potencialmente curáveis de hipertensão e continua subdiagnosticada
• Feocromocitoma: crises de hipertensão associadas à tríade de cefaleia, palpitação e sudorese, muitas vezes com palidez e sensação de mal-estar intenso
• Carcinoma adrenocortical: raro e agressivo, costuma se manifestar como massa grande, de crescimento rápido, com ou sem excesso hormonal
• Metástases adrenais: de pulmão, mama, rim ou melanoma, em pacientes com câncer conhecido
• Adenoma não funcionante: o achado mais comum — benigno, silencioso, apenas acompanhado

O papel da imagem

• Tomografia sem contraste com medida de densidade: valores iguais ou inferiores a 10 UH caracterizam adenoma rico em lipídios, de comportamento benigno
• Protocolo adrenal com contraste e cálculo de washout: avalia a velocidade de eliminação do contraste, útil nas lesões indeterminadas
• Ressonância magnética com chemical shift: alternativa sem radiação, especialmente em jovens e no seguimento
• PET-CT: quando há suspeita de malignidade ou de metástase
• Tamanho: lesões acima de 4 cm têm risco significativamente maior de malignidade e costumam ter indicação cirúrgica

Atenção: a biópsia de nódulo adrenal não deve ser feita antes de excluir feocromocitoma — o risco de crise hipertensiva é real. E, na maioria das situações, ela não é necessária.

Quando a cirurgia é indicada

• Tumores funcionantes (feocromocitoma, aldosteronoma, tumores produtores de cortisol com repercussão clínica)
• Lesões maiores que 4 cm
• Nódulos com características radiológicas suspeitas: densidade alta, contornos irregulares, washout lento, necrose
• Crescimento documentado durante o acompanhamento
• Suspeita de carcinoma adrenocortical

Nódulos pequenos, com aparência tipicamente benigna e sem produção hormonal, geralmente não precisam de cirurgia — apenas seguimento definido em conjunto com a endocrinologia.

Como é a adrenalectomia

A retirada da glândula é feita, na maioria dos casos, por via minimamente invasiva — laparoscópica ou robótica —, por acesso transperitoneal ou retroperitoneal. São pequenas incisões, com magnificação da imagem e dissecção precisa em uma região cercada por grandes vasos.

• Internação curta, em geral de 1 a 2 dias
• Retorno às atividades leves em cerca de 1 a 2 semanas
• O preparo pré-operatório é decisivo no feocromocitoma: bloqueio alfa-adrenérgico por 10 a 14 dias antes da cirurgia e expansão de volume, para evitar oscilações graves de pressão durante o procedimento
• Nos tumores produtores de cortisol, pode ser necessária reposição de corticoide no pós-operatório até a glândula contralateral retomar sua função
• A cirurgia aberta fica reservada a tumores grandes, com invasão local ou suspeita de carcinoma, em que a ressecção em bloco é prioridade

Um cuidado que é necessariamente compartilhado

O tratamento dos tumores adrenais funciona melhor quando urologia e endocrinologia caminham juntas: a endocrinologia conduz a caracterização hormonal e o preparo clínico; a urologia executa a cirurgia e o seguimento. Em casos de hipertensão resistente, cardiologia e nefrologia também entram na discussão. Essa integração é o que evita tanto a cirurgia desnecessária quanto o diagnóstico que passa despercebido por anos.